اصلاح سطح الکترودها به منظور فراهم کردن برخی کنترل­ها بر روی نحوه­ برهمکنش الکترود با محیط اطرافش یکی از فعالترین زمینه ­های تحقیقاتی مورد علاقه در الکتروشیمی در طی سی سال اخیر بوده است. در حالی که کارآیی یک الکترود به مواردی از قبیل جنس الکترود، محلولی که الکترود در آن قرار دارد و پتانسیل اعمالی به الکترود، محدود می­ شود، امروزه قابلیت الکترودهای اصلاح شده مسیر قدرتمندی جهت بهبود کارآیی آنها فراهم کرده است. برای الکتروشیمی تجزیه­ای این موضوع بسیار مهم بوده که اصلاح سطوح الکترودها مسیرهایی جهت افزایش گزینش پذیری، مقاومت در برابر زنگ زدگی، تغلیظ گونه­ ها، بهبود خواص الکتروکاتالیزی و محدودیت دسترسی گونه­ های مزاحم به سطح الکترود در یک نمونه پیچیده، مانند یک مایع بیولوژیکی را فراهم کرده ­اند[2،1]. همچنین نقش مهمی جهت تحقیق در زمینه تبدیل و ذخیره انرژی، محافظت از خوردگی، الکترونیک مولکولی[1] ، ابزارهای الکتروکرومیک[2] و تحقیقات بنیادی در زمینه پدیده ­های مؤثر بر فرایندهای الکتروشیمیایی داشته است [3].

   در اهداف الکتروکاتالیزی، الکترودهای اصلاح شده شیمیایی جهت تسریع در سرعت انتقال الکترون ماده تجزیه­ای مورد نظر در پتانسیلی که این انتقال در سطح الکترود برهنه کند است، به کار می­روند. واکنش­های الکترودی بسیاری از مواد تجزیه­ای مهم، در سطح الکترود برهنه نیاز به پتانسیل­هایی بسیار بالاتر از پتانسیل فرمال خود دارند تا بتوانند با سرعت بالای مورد انتظار انجام شوند. تسریع چنین واکنش­های الکترودی که از نظر سینتیکی کند است به­وسیله واسطه­گر­های انتقال بار و طی فرایندی به نام

خرید اینترنتی فایل متن کامل :

 الكتروكاتالیز انجام می­ شود. الكتروكاتالیز را میتوان به دو صورت همگن و ناهمگن انجام داد كه در نوع همگن تركیب واسطه گر به محلول اضافه می شود، در حالیكه در نوع ناهمگن از واسطه­گر­های تثبیت شده در سطح الکترودهای اصلاح شده استفاده می­ شود. بدین منظور الکترودهای اصلاح­ شده شیمیایی مختلفی برای الکتروکاتالیز ساخته ­شده ­اند که شامل [4]:

1) واسطه­گر­های تثبیت شده در یک پوشش تک لایه

2) واسطه­گر­های تثبیت شده در پوشش چند لایه

3) واسطه­گر­های تثبیت شده با ریز ذرات فلز یا نیمه­رسانای پراکنده شده در یک پیکره یونی یا لایه ­های پلیمری رسانا

می­باشند. مزایای الکتروکاتالیزوری الکترود­های اصلاح­شده با ریز ذرات فلزی یا نیمه رسانای تثبیت شده در یک لایه یونی یا پلیمری شامل موارد زیر است [6،5]:

1) این سیستم­ها به آسانی تهیه می­شوند.

2) کاتالیز و انتقال بار بین سطح پایه الکترود و ریز ذرات کاتالیزوری مجزا هستند.

3) همانند مکان­های اکسایش-کاهش درون یک پلیمر ردوکس، برای ریز ذرات کاتالیزوری درون پیکره پلیمر یک پاشیدگی سه بعدی وجود دارد.

   از این الکترودها علاوه بر الکتروکاتالیز، می­توان در زمینه اندازه ­گیری هم­زمان چند ماده و برای افزایش حساسیت در اندازه ­گیری­های بیوشیمیایی نیز استفاده ­کرد [9-7].

محلات فقیرنشین و اسکان غیررسمی در شهرها با توسعه پایدار شهری در تناقض قرار دارد. امروزه پدیده اسکان غیررسمی در اطراف شهرها امری است اجتناب ناپذیر که بخصوص در کشورهای جهان سوم باید مورد توجه برنامه ریزان شهری و مسئولان و متولیان شهرها، قرار گیرد. در بعد کلان، اسکان غیررسمی عبارت است از شکل گیری شیوه شهرنشینی ناپایداری که در سکونتگاه های درون یا مجاور شهرها با سیمایی ناخوشایند و خارج از فضاهای رسمی و برنامه ریزی شده تجلی می‏یابد (گروه مطالعات برنامه ریزی و توسعه پایدار شهری، 1390: 2). حاشیه نشینی یکی از پاشنه آشیل‏های توسعه پایدار شهری تلقی می‏شود، براساس مصوبات برنامه توسعه هزاره سازمان ملل بایستی تا سال 2015 میلادی دست کم 100 میلیون زاغه نشین از امکانات بهداشت، مسکن و فرصتهای نوین آموزش برخوردار شوند (نقدی و صادقی، 1385: 219).

توسعه شهری درمعنای عام آن، براثر بازتاب فضایی اسکان غیر رسمی ، ناپایدار شده است، واقعیت این است که انتقال ناگهانی بسیاری از ساکنان سکونتگاه‏های غیر رسمی از شیوه معیشت سنتی و رسمی جعفرآبادیی به معشیت نامشخص و نوینی که تمهیدات لازم و متناسب شهرنشینی – در ابعاد اقتصادی، اجتماعی ، فرهنگی و کالبدی فراهم نیست، آنها را به سکونتگاه های ناپایداری کشانده است که به منظور جای پا یافتن در شهر و به امید طی دوره گذار، انتخاب شده اند. علاوه بر این ، مسئله بلاتکلیفی بسیاری از این سکونتگاه ها از نظر قانون – که ساکنان را دائم درخطر تخریب، تخلیه و تعرض رسمی نگاه می دارد – موجب احساس ناامیدی و عدم امنیت خانوارها و مانع تلاش، مشارکت اجتماعی و همبستگی آنها باجامعه شهری است، امری که پیامدهای نامطلوب فرهنگی ( حتی برای نسلهای آتی آنها و محیط‏های مجاور ) در بر دارد. ازاین رو، در وضع موجود مسئله عبارت است از: محرومیت ساکنان این سکونتگاه‏های گسترده که حامل یا مستعد نابنهجاری‏های اجتماعی، اقتصادی، کالبدی و زیست محیطی‏اند و نیاز مبرمی به ارتقای شرایط محیطی دارند.

باتوجه به گرایش های موجود و نبود نشانه‏ای ازتغییر سیاست‏ها، چشم انداز نگران کننده‏ای از رشد اسکان غیر رسمی و ناپایدارسازی شهرها وجود دارد که اراده‏ای ملی و تدابیری مشخص، متفاوت از روال کنونی ، می‏طلبد.

اسكان غیررسمی كه به­ طور عمده با تصرف و ساخت غیررسمی زمین و مسكن، عدم رعایت ضوابط و مقررات رسمی و متعارف شهری و ساختمانی، كمبود شدید خدمات زیرساختی و استفاده غیررسمی از تأسیسات و تجهیزات شهری، رشد سریع كالبدی و جمعیتی، اشتغال غالب غیررسمی، ناپایداری سازه­ای و تأسیساتی، پایین بودن سرانه­های خدماتی، ناپایداری درآمد و در نهایت بستر كالبدی مناسب جهت رشد آسیب­های اجتماعی و شكل­گیری خرده فرهنگ­های كجرو و ایجاد مأمن و پناهگاه مناسب

خرید اینترنتی فایل متن کامل :

 جهت مجرمین و بزهكاران اجتماعی مشخص و شناخته می­ شود، طی دو دهه گذشته تبدیل به چالشی بزرگ، به شكل غالب در حاشیه به ویژه دركلان شهرها، شده است. اسكان غیررسمی از عوامل كلان ساختاری در سطح ملی و منطقه­ای ناشی می­ شود. رشد فزاینده جمعیت شهری از توان سازمان­های دولتی و غیردولتی جهت توسعه و ارائه خدمات و تسهیلات شهری برای این جمعیت فزاینده پیشی گرفته و برآورده نشدن نیاز مسكن و سرپناه اقشار كم درآمد در فضای رسمی و برنامه­ ریزی شده شهر، حاشیه­نشینی و اسكان غیررسمی را به گونه ­ای بی­سابقه گسترش داده است (شیعه و همکاران، 1390، 40).

حاشیه­نشینی در زمان ما یک پدیده­ عام است به­نحوی که برخی از صاحب­نظران اظهار می­دارند حدوداً 30 درصد مردم شهرهای بزرگ جهان در مناطق حاشیه­ای زندگی می‏کنند. با این­حال، برخی از منابع حجم آن را 30 تا 70 درصد جمعیت بسیاری از شهرهای کشورهای در حال توسعه اعلام می‏کنند (زنگی­آبادی و همکاران، 1384، 179). سکونت­گاه­های غیررسمی با تجمعی از اقشار کم­درآمد و غالباً با مشاغل غیررسمی^[2] و شیوه­ای از شهرنشینی ناپایدار^[3] همراهند و زمینه­ ساز بسیاری از آسیب­های اجتماعی به­شمار می­روند. این مشکل شهری صرفاً مسأله­ای کالبدی و فیزیکی نبوده و از عوامل کلان ساختاری در سطوح ملی و منطقه­ای ناشی می­ شود (پورآقایی، 1383، 1). محرومیت و عدم برخورداری سکونت­گاه­های غیررسمی از تسهیلات زندگی شهری در قیاس با دیگر نواحی شهری، آنها را به کانون بغرنج شهری و مانع توسعه پایدار انسانی تبدیل نموده است. جای تردید نیست که در فرایند جهانی­سازی، تعداد زیادی از شهروندان به حاشیه­های شهرها رانده خواهند شد و به تبع آن از بسیاری از حمایت­های اجتماعی نیز محروم خواهند شد (صرافی، 1381، 6).

از زمان حضور اولین اسماعیلیان در ایران تا دوران معاصر ، این جماعت وضعیت اجتماعی پرفراز و نشیبی را طی کرده اند . به علت زندگی همراه با تقیه اسماعیلیان در بیشتر ادوار تاریخی خود ، مطالعه وضعیت اجتماعی آنها در این دوران ، بسیار سخت می نماید . اسماعیلیان نزاری قاسم شاهی که در ایران زندگی می کنند تاکنون دارای چهل و نه امام بوده اند که از نوزدهمین تا چهل و ششمین امام آنان در ایران ، امامت کردند.اولین داعیان اسماعیلی در ایران در سده سوم فعالیت خود را در غرب و شمال غرب ایران  آغاز کردند. به زودی دامنه فعالیت آنان تا شرق ایران و خراسان کشیده شد . در این زمان نمونه هایی از برخورد بین اسماعیلیان و اثنی عشری ها ثبت شده است و در نهایت منجر به قتل تعدادی از اسماعیلیان گشته است . تا قبل از تشکیل دولت نزاری الموت در ایران ، زندگی اسماعیلیان همراه با محافظه کاری و تقیه بود . با قیام حسن صباح و فتح الموت در سال 483ق ، دوره جدیدی از تاریخ اسماعیلیان آغاز شد که در تضاد با اسماعیلیان مصر و شام  بودند . با حکمرانی دعات و امامان بر الموت وضعیت اسماعیلیان رو به بهبودی بود و این حکمرانان تلاش زیادی کردند تا اسماعیلیان با آرامش زندگی کنند. این دوران بدبینی عمومی نسبت به این گروه ایجاد شده بود خصوصا از زمان اعلام قیامت در سال560ق ، توسط حسن علی ذکره السلام ، که احکام شرع را تعطیل اعلام کرد . با حمله مغول به قلعه های اسماعیلیه ،آنان به طور کامل از پای درنیامدند.این دوران از مهمترین و مبهم ترین ادوار تاریخی اسماعیلیان می باشد و از آن زمان تا حدود دو قرن پس از آن اطلاع دقیقی از فعالیت های اسماعیلیان در دست نیست.

با حمله مغول،اسماعیلیان مجبور به ترک ایران شدند و به سرزمین هایی که از قبل محل سکونت اسماعیلی مذهبان بود مانند هند و افغانستان هجرت کردند .گروه های نزاری دیگر در اماکن دوردست ،یا در شهرهایی که بیرون از سرزمین های سنتی آنها در ایران بود ،انزوا جستند ،ودیری نگذشت که یا از میان رفتند ،یا در جوامع مذهبی مسلط بر محیطی که در آن می زیستند، مستحیل گشتند. در نیمه قرن نهم هجری ،امامان نزاری قاسم شاهی ایران،در پوشش صوفیان سربرآوردند و وارد مرحله جدیدی از حضور بعد از اختفاء مجددشان بعد از الموت ،شدند.در حقیقت یکی از عواملی که باعث حفظ اسماعیلیان ایران پس از حمله مغول شد،همرنگ شدن آنها با صوفیان بود. اسلام شاه ،سی امین امام سلسله قاسم شاهی که معاصر تیمور بود و حدود 829ق/1425م ، وفات کرد ،احتمالا نخستین امام سلسله قاسم شاهی است که در انجدان اقامت گزید. از این زمان اسماعیلیان دوباره وارد اجتماع شدند و امامانشان با کسب اموالی که از راه خمس به دست می آوردند به ثروت زیادی دست یافتندو بیشتر آن را در راه خدمت به تمام مردم منطقه مرکزی ایران ، صرف کردند. این ثروت باعث دردسرهای بسیاری برای امامان اسماعیلی می شد . تا جائی که شاه خلیل الله پدر

خرید اینترنتی فایل متن کامل :

 آقاخان اول ، چهل و پنجمین امام اسماعیلی ، را به قتل رساندند ، احتمالا از علل مهم آن ثروت زیاد شاه خلیل الله بود. پس از آن آقاخان محلاتی (آقاخان اول) به امامت رسید ، فتحعلی شاه حکومت محلات را به او داد و محمد شاه قاجار حکومت کرمان را به او داد . وی پس از مدتی به نیت کسب استقلال در کرمان قیام کرد و با تعقیب نیروهای دولتی به هند گریخت ، پس از آن امامت اسماعیلیان از ایران خارج شد .آقاخان دوم هم در کراچی به مدت چهار سال امامت کرد .آقاخان سوم و آقاخان چهارم ، موفق شدند وضعیت اجتماعی اسماعیلیان ایران را با سرعت زیادی بهبود ببخشند و با اسماعیلیان هویت بدهند تا دیگر در ایران همراه با تقیه به زندگی خود ادامه ندهند.

نکته قابل ذکر اینکه به دلیل منحصر بودن اطلاعات جغرافیایی -تاریخی اسماعیلیان ایران ،ناگزیر از بهره گیری و تلخیص اثر ارزشمند «تاریخ و عقاید اسماعیلیه آقاخانیه» بود . بدین جهت نقل پیوسته موجود در صفحه های 83-93در پایان نامه از این کتاب است.

رساله حاضر در چهار فصل ، تنظیم شده است .در فصل اول ضمن شرح مسئله و طرح فرضیه ها و پرسش ها ، به معرفی برخی منابع مورد استفاده این پژوهش پرداخته شده است .در فصل دوم به منظور ورود به بحث اصلی و ایجاد زمینه درخصوص وضعیت اجتماعی اسماعیلیان ایران از مشروطه تا پایان پهلوی ، به طور گذرا ، وضعیت اسماعیلیان ایران از ابتدای دعوت در ایران تا آغاز مشروطه را بررسی نموده است .فصل بعد به بررسی وضعیت اسماعیلیان ایران از مشروطه تا پایان پهلوی اول پرداخته است . فصل آخر وضعیت اسماعیلیان ایران را از ابتدای پهلوی دوم تا آغاز انقلاب اسلامی ایران ، مورد بررسی قرار داده است و در آخر به جمع بندی و ارزیابی کلی وضعیت اسماعیلیان ایران ، در دوره مورد بحث پرداخته است .

اگر در گذشته صحبت از گـردش به میان می آمد، به طور حتم در اذهان بسیاری از مردم تصویری از یک تفـریح ساده با هدف گـذران اوقـاتی از زنـدگی خویش شکل می گرفت؛ اما با گـذشت زمان و کسب و کار و تجربه های نو و بررسی های علمی مشاهده شد که جوامـع امروزی روز به روز درگیر پیچـیدگی های این عصر شده و به طور طبـیعی و ذاتـی رفتار فردی و گروهی خود را طوری تنظیـم می کنند که خواهـان ارزش گـذاری ویـژه ای برای زمـانی از وقت خویـش می شوند و این درک را دارند که هـرچه خود را غرق در دنیای بیکـران فنـاوری کنند به همان کیفیت، نیـازمند بهره منـدی از گردش و تکاپو برای شناخت و درک موضوعاتی جذاب طبیعی، تاریخی و فرهنگی هستند.

یکی از شاخه های گردشگری سیاه، گردشگری جنگ² است که بیانگر آن است که در آینده نه چندان دور مناطق مرتبط با جنـگ بی گمان یکی از پربیننده ترین انواع جـاذبه های گردشگری جهان خواهد شد. هر چند هنوز جـاذبـه های گـردشگـری جنـگ، یک زیر مجموعه از کلیت مکان های توریستی مرتبط با درد و رنج است.

جنگ و درگیری های مسلحانه بخش جدایی ناپذیر از تاریخ و زندگی بشر بوده و هست. صرفنظر از علل و انگیزه های وقوع جنگ، این واقعیت وجود دارد که پیامدهای ویرانگر جنگ، کشتار، ویرانی و

و خسارت های ناشی از آن حتی برای طرف پیروز، غیر قابل جبران است و تاریخ زندگی آن ملت به این پدیده شـوم اختصاص داده است. با توجه به وقـوع 25 جنـگ مسلحانه بزرگ در قرن بیستم، تلفات مستقیم ویا غیر مستقیم بین 170 تا 200 میلیون نفر برآورد شده و کشته شدگان جنگ حدود 110میلیون نفر بوده است.

بررسی ها نشان می دهد سالانه میلیون ها گـردشـگر از مکان های تاریخی مرتبط با جنگ در سراسر دنیا بازدید می کنند و عرضه و تقاضای این شاخه از گردشگری، مفهومی کاملا صلح طلبانه دارد، هر چند اهداف تجـاری و سیـاسی نیز در آن نهفته است. پیش بینی شده است که گردشـگری جنـگ در قرن بیستم نه تنها یک زیر مجموعه مهم در گردشگـری سیـاه خواهد بود بلکه خود تبدیل به یکی از انواع پرطرفدار از گردشگری خواهد شد.

بیان مسأله

یکی از انواع خاص گردشگری که در دهه های اخیر مورد توجه گردشگران و برنامه ریزان توریسم قرار گرفته است، گردشـگری جنـگ می با شد. این نوع گردشـگـری برای اولین بار و در سال های گذشته، در کشورهای غربی مورد توجه قرار گرفت و به شکل بازدید از آثار و بقایای برجا مانده از جنگ جهانی اول و دوم نمود پیدا کرد.

جنگ همیشه و همه جا با خود مرگ و نابودی و خرابی به همراه داشته است. کشورهایی که درگیر جنـگ می شوند، تا سال ها و حتی دهه ها باید پاسخگوی عواقب ویـران

خرید اینترنتی فایل متن کامل :

 کننده درگیری ها و خون ریزی های ناشی از آن باشند. اما در دنیای امروز که می توان انتظار هر چیزی را داشت، ایجاد درآمد از مناطق جنـگ زده و نمادهـای مبارزه و پایداری چیز عجیبی نیست. دولتمردان کشورهای مختلف، حتی آنهایی که چندان درگیر جنگ نبوده  اند، به اهمیت موضوع گردشگری جنگ پی برده اند و هر یک سعی می کنند با سرمایه گذاری قابل توجه بر روی مناطق جنگی خود، توریست های بیشتری را جذب نمایند. مردم نیز در سال های اخیر غلاقه زیادی از خود برای تماشا و بازدیـد از مناطـق جنگ زده، شهرهای ویران شده، تانک های منهدم شده و بقایای جنگ های خانمان سوز نشان داده اند.

از زمانی که آتش جنگ ها خاموش شده، خون های ریخته شده بر زمین خشک گردیده و سفیر مرگ ساکت شده، مردم برای بازدید به سرزمین هایی می آیند که زمانی مملو بود از جنازه ها و کشته هایی که به خاطر امیـال و قدرت طلبی های سیاستمداران، جان خود را از دست داده بودند، شاید به همین دلیل است که گردشگری جنگ را نوعی از گردشگری تاریک¹  و یا گردشگری مشکل² نامیده اند.

ولی در زمینه غیر نوستالوژیک که امروزه رایج و متداول است شامل کسانی می شود که برای ارضای حس کنجـکاوی، علاقه به میدان های جنـگی و یا محققین در زمینه جنـگ به بازدید مناطق جنـگی می روند.

جوهره ی این شکل از گردشگری، بدون شک نوستالوژی واقعه جنگ تحمیلی است که تبعات آن از منظر بررسی رونـدها و جریان های مهم گردشگـری از وجـوه مختلف، توان ها و کمبـودها، و ارائـه راهکارهای عملی جهت برنامه ریزی اصولی به منظور توسعه و نقش آفرینی آن در گردشگـری ملـی در این پایان نامه مورد بررسی قرار خواهد گرفت.

: سوء­تغذیه، یک اختلال تغذیه­ای ناشی از کاهش یا عدم تعادل دریافت انرژی، پروتئین، ویتامین و املاح معدنی است. از جمله بیمارانی که سوء­تغذیه انرژی- پروتئین در بین آنان شیوع بالایی دارد، مبتلایان به مراحل نهایی بیماری کلیوی می­باشند. با وجود تحقیقات زیاد در ارتباط با شیوع سوء­تغذیه در بین بیماران مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی تحت همودیالیز، تعداد اندکی از آنها به غربالگری و شناسایی سریع بیماران مبتلا به سوء­تغذیه و عوامل مرتبط با آن پرداخته­اند.

هدف: هدف از مطالعه­ حاضر، تعیین وضعیت تغذیه­ای بیماران همودیالیزی و عوامل مرتبط با آن می­باشد.

مواد و روش­ها: در این مطالعه مقطعی، 312 بیمار مبتلا به نارسایی مزمن کلیوی تحت همودیالیز مراجعه کننده به مرکز آموزشی درمانی رازی به روش سرشماری انتخاب و با بهره گرفتن از ابزاری دو بخشی شامل پرسشنامه مرتبط با وضعیت تغذیه ای و مقیاس جامع ذهنی با امتیاز دیالیز- سوء تغذیه (SGA-DMS) بررسی شدند. داده ها از طریق مصاحبه با بیماران، معاینه و مرور پرونده پزشکی آنان گردآوری و با بهره گرفتن از آمار توصیفی ( فراوانی، میانگین و انحراف معیار) و آمار استنباطی ( مدل­های تعمیمی یافته خطی) با در نظر گرفتن سطح معنی­داری (P<0/05) در نسخه 16، SPSS مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند.

نتایج: نتایج این مطالعه نشان میدهد که وضعیت تغذیه­ای اکثریت (1/65%) واحدهای مورد پژوهش بر اساس ارزیابی جامع ذهنی بصورت ابتلا به سوءتغذیه خفیف تا متوسط بوده است. همچنین بررسی عوامل مرتبط با وضعیت تغذیه­ای بیماران همودیالیزی نشان دهنده وجود ارتباط معنی دار آماری بین نمره ابزار SGA با سن، تحصیلات، وضعیت تاهل، وضعیت زندگی، تعداد افراد خانواده و اشتغال بوده است (P=0/000) .

بحث و نتیجه ­گیری: با توجه به نتایج این تحقیق، ضرورت توجه بیشتر به وضعیت تغذیه­ای بیماران همودیالیزی و غربالگری جهت شناسایی سریع بیماران مبتلا به سوءتغذیه و اقدام مناسب از طریق کنترل عوامل مرتبط برجسته تر می شود.

       بیان مسئله

ابتلاء به بیماری یکی از مهمترین موانع سلامتی است که با تغییر عملکردهای حیاتی بدن منجر به فاصله گرفتن فرد از وضعیت سلامتی می گردد(1). در بین بیماریها، بیماریهای مزمن که به دلیل گسترش روش های درمانی و کاهش میرایی بیماریها دارای شیوعی فزاینده در جهان هستند، با فرایندی طولانی ضرورتاً بیماران را نیازمند مراقبت، سرپرستی و باز توانی می سازند(2). بیماریهای مزمن بزرگترین مشکل سیستم مراقبت بهداشتی است و در هر گروه سنّی، سطح اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی رخ می دهند(3). امروزه بیماریهای مزمن علّت عمده ی مسائل بهداشتی در کشورهای توسعه یافته می باشند(4).

بیماری مزمن کلیوی (CKD)[1] نیز در میان بیماریهای مزمن، از جمله مشکلات عمده ای است که بیشتر دستگاه های بدن را تحت تأثیر اورمی ناشی از بیماری قرار می دهد(5). شیوع فزاینده ی این بیماری گواهی بر اهمیّت آن در سلامت و بهداشت جامعه است. چنانکه طبق آمارها این بیماری، 8/16درصد از جمعیّت با سن 20 سال و بالاتر در ایالت    متّحده­ی آمریکا را مبتلا ساخته است(6) و پیش بینی می شود که شاهد افزایش 44 درصدی شیوع این بیماری در تمامی گروه های سنی تا سال 2015 در سطح جهان خواهیم بود(7). طبق گزارشهای موجود، شیوع این بیماری در سال 1390 در ایران 400 هزار نفر بوده است(8). استان گیلان نیز با تعداد فزاینده ای از بیماران کلیوی روبرو است. به طوریکه در سال 1391 آمار آن 3000 نفر اعلام شده است(9).

پیشرفتهای اخیر در علم پزشکی و امکان پیوند کلیه دریچه امیدی را بر روی این بیماران گشوده است.  تجربیات به دست آمده در این زمان کوتاه روز به روز بر دانش و آگاهی ما در مورد مشکلات این گروه از بیماران و عوامل مؤثر بر مرگ ومیر آنها افزوده است. اما تمامی این بیماران قادر به دریافت پیوند نمی باشند(5). بنابراین بسیاری به دلیل شرایط منع استفاده از پیوند کلیه، الزام به انتظار برای پیوند و به دلیل ردّ پیوند انجام شده نیازمند استفاده از دیالیز برای نجات زندگیشان می باشند(6). بدین علّت امروزه حدود 90 درصد مبتلایان به این بیماری تحت درمان با همودیالیز قرار دارند(10).

استان گیلان نیز با روند رو به افزایش بیماران تحت همودیالیز مواجه می باشد. به گونه ای که طبق آمار گردآوری شده توسط پژوهشگر، تعداد بیماران تحت همودیالیز استان گیلان از 502 بیمار در سال 1385 به 807 بیمار ( با افزایش 60 درصدی ) در سال 1390 و 924 نفر در سال 1391 رسیده است.

همودیالیز برای اولین بار در اوایل سال 1945 جهت بیماران مرحله نهایی بیماری کلیوی (ESRD)[2] با توجه به نقش مهم آن در افزایش طول عمر این بیماران مورد استفاده قرار گرفت(30). امروزه نیز معمولا همودیالیز به صورت 3 جلسه در هفته و به مدت 3-4 ساعت در هر جلسه انجام می گیرد(26).

توجّه به این نکته ضروری است که همودیالیز قادر به درمان بیماری و جبران تمامی عملکردهای متابولیکی یا اندوکرینی کلیه نمی باشد و فقط می تواند بروز و شدّت برخی از علائم بیماری را بکاهد و از مرگ مبتلایان به بیماری مزمن کلیوی پیشگیری کند. از این رو بیمار تحت درمان با دیالیز، بدلیل عدم امکان دفع تمامی فرآورده های سمی و تداوم اختلال در اعمال داخلی کلیه ، مشکلات خاصی را به طور دائمی تجربه می کنند. این بیماران علاوه بر عوارض نارسایی کلیه، عوارض خاص مرتبط با دیالیز را نیز تجربه خواهند کرد که به انواع حاد  (مانند افت فشارخون ، کرامپهای عضلانی، سندرم عدم تعادل ، تهوع و استفراغ، سردرد، درد قفسه سینه، خارش، واکنشهای حساسیّتی و …) و مزمن (همانند پوکی استخوان، هپاتیت ویروسیB وC، ایدز، سپسیس و …) بروز می کنند. علاوه بر آن اکثر بیماران به دلیل نیاز به همودیالیز طولانی مدّت به دفعات معمول 3 بار در هفته غالباً دچار مشکلاتی از جمله وضعیّت تغذیه نامطلوب و کیفیّت پایین زندگی خواهند شد. سوء تغذیه پروتئین- انرژی  در بین بیماران همودیالیزی شایع می باشد و از مهمترین فاکتورهای بیماری قلبی- عروقی در بیماران همودیالیزی محسوب می گردد (11).

براین اساس ارزیابی تغذیه ای از بیماران جهت شناسایی نیازهای تغذیه ای بافت های مختلف بدن و تامین آنها ضرورت  دارد. البته در شرایطی كه بیمار قادر به بلع یا از سطح هوشیاری مناسبی برخوردار نیست (مانند بیمارانی كه در بخش مراقبت های ویژه بستری هستند) یا به دلیل حالت تهوع یا بی اشتهایی، تمایلی به صرف غذا ندارند(مانند بیماران سرطانی)، مداخلات تغذیه ای بصورت روده ای یا وریدی انجام می گیرد. در بیماران تحت همودیالیز نیز تغذیه تاثیر عمده ای بر روند درمان و سرنوشت آنها دارد و برای این بیماران ایجاد شرایط مناسب تغذیه ای، پیشگیری از سوء تغذیه و یا اصلاح آن جزء اهداف اصلی تغذیه ای می باشد. در واقع ارزیابی تغذیه ای

خرید اینترنتی فایل متن کامل :

 جهت بهبود کیفیت زندگی، ارتقاء سلامتی و کاهش مشکلات و عوارض بیماریها، کاهش زمان بستری شدن در بیمارستان و کاهش هزینه های درمان بسیار موثر است(5، 11 و 13).

سوء تغذیه یک اختلال تغذیه ای ناشی از کاهش یا عدم تعادل در دریافت انرژی، پروتئین، ویتامین و املاح معدنی است. سوء تغذیه یک سندرم داخلی است که به حمایت تغذیه ای خوراکی و وریدی نیاز دارد. کمبود ویتامین ها در این حالت اصولاً از طریق اخذ تاریخچه و معاینه فیزیکی بیماران قابل تشخیص است. علایم و نشانه های بالینی سوء تغذیه با آلبومین سرمی کمتر از g/dl 3 و سطح ترانسفرین زیرmg/dl 200 مشخص می گردد. در اغلب بیماران مبتلا نه تنها دریافت کالری کمتر از نیازهای تغذیه ای بوده بلکه با حالت هایپرکاتابولیسم نیز همراه می باشد. زیرا در زمینه تروما، تب، سپتی سمی و ترمیم زخم نیاز کالریک روزانه افزایش می یابد. برای حفظ نیاز پایه روزانه حدود 200-150 کیلوکالری انرژی لازم است. افزایش دمای بدن به اندازه یک درجه سانتی گراد حدود 15درصد، شکستگی های متعدد حدود 25درصد، سوختگی و تومورهای بزرگ  نیاز به انرژی پایه را حدود 100درصد افزایش می دهند. پس از اعمال جراحی نیز شکستن پروتئین ها و کاهش سنتز پروتئینی رخ می دهد. بنابراین در سوء تغذیه اختلال در ترکیب بدن به شرط آنکه ورود مواد تغذیه ای به بدن کمتر از حد مورد نیاز باشد، دیده می شود. در نتیجه عملكرد ارگانهای بدن کاهش و اختلال شیمیایی در تستهای خونی و کاهش توده بدنی رخ می دهد(12).

در سوء تغذیه ناشی از روزه داری ساده یا مصرف کم غذا، از دست رفتن چربی ها و پروتئین ها رخ می دهد. بعلاوه در بیماران بدحال با حالت هایپر کاتابولیسم مثل سپتی سمی، شکستن پروتئین ها تشدید شده تا فراهم کننده انرژی از طریق شکسته شدن بیش از حد پروتئین ها و گلوکونئوژنزیس گردد. پس ذخایر متنوعی از پروتئین های بدن منجمله پروتئین های عضلات و احشاء افت می کند تا سوخت لازم برای بدن تأمین و سوبسترای متابولیسمی را ایجاد کند. بنابراین حین بررسی سوء تغذیه، معاینه بالینی بیمار، فاکتورهای آنتروپومتریک، بیوشیمیایی، و پارامترهای ایمونولوژیکی مهم هستند و انعکاسی از تغییرات ترکیب بدن می باشند. سوء تغذیه سبب پایین آمدن کیفیت زندگی، افزایش هزینه های بیمارستانی بدنبال افزایش مدت اقامت در بیمارستان به دلیل افزایش عفونت، تاخیر در التیام زخم ها، افزایش رشد باکتریهای دستگاه گوارش، از دست دادن غیر طبیعی مواد مغذی از طریق مدفوع، کاهش توده عضلات تنفسی و افزایش مرگ و میر می شود (13).

بیش از 20 سال است که به وجود سوء تغذیه در بیماران ، به ویژه بیماران  بستری در بیمارستان ها پی برده اند. در كشور ما، متاسفانه اطلاعات دقیقی از وضعیت سوء تغذیه در میان بیماران بستری در بیمارستانها وجود ندارد. مطالعات بیانگر این موضوع است كه حدود ۳۰ تا ۵۰ درصد بیماران در زمان پذیرش در بیمارستان مبتلا به سوء تغذیه پروتئین- انرژی هستند و در ۲۵ تا ۳۰ درصد آنها طی اقامت در بیمارستان این مشكل گسترش پیدا می كند(11). در اروپا و آمریکا 50 – 40 درصد بیماران بیمارستانی در بدو ورود، سوء تغذیه دارند و این ارقام در بین افراد سالمند بیشتر نیز می شود. از سوی دیگر سوء تغذیه در مدت زمان بستری شدت می یابد که به بیماری زمینه ای مربوط می شود یا نتیجه عوامل اجتماعی ـ روانی است(14). مطالعات بار[3] و همکاران نشان داد که 3/2 از 200 بیمار بستری در بیمارستان، بدتر شدن وضعیت تغذیه ای شان را تجربه کردند. مطالعات لی[4] و همکاران  نیز نشان دهنده شیوع بالای سوء تغذیه در  بیماران بستری در بیمارستانهای کشور کره بود بطوریکه بیش از 87 درصد بیماران به درجاتی از سوء تغذیه  مبتلا بودند(15).

در انگلیس از هر پنج بیماری که پذیرش می شوند یک نفر دچار سوء تغذیه می شود. در استرالیا نیز یک مطالعه آینده نگر نشان داد که 30 درصد از بیماران در معرض خطر سوء تغذیه و 6 درصد، دچار سوء تغذیه بودند. آزاد و همکاران در سال 1999 دریافتند از میان بیمارانی که در بیمارستانهای کانادا پذیرش می شوند 44 درصد در معرض خطر سوء تغذیه و 15 درصد دچار سوء تغذیه هستند(17).

در مطالعه ی دیگری نیز مهرترا و کاپل[5]  نشان دادند که شیوع سوء تغذیه در بیماران همودیالیزی بالا و بین 15-89 درصد و به طور متوسط 40 درصد است(16).

تاکنون در ایران مطالعه جامعی در زمینه شیوع سوء­تغذیه انرژی- پروتئین در بیماران همودیالیزی صورت نگرفته است و فقط تعداد محدودی از مطالعات نشان داده اند که در70-51 درصد بیماران همودیالیزی، کمبود دریافت انرژی یا پروتئین وجود دارد ، در برخی از تحقیقات، وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزیِ مراجعه کننده به بیمارستان­های سینا و امیر اعلم شهر تهران و همچنین بیمارستان های شفا در شهر کرمان و شهید بهشتی شهر زنجان مورد بررسی قرار گرفته و میزان سوءتغذیه بین 38 تا 75 درصد گزارش گردیده است(17).

افزایش سن، استفاده همزمان از چند دارو، میزان تحصیلات بیمار و ابتلا به بیماری­های بدخیم جزء عوامل خطر مرتبط با سوء تغذیه در بیماران بستری در بیمارستان می­باشند. پیرلیج[6] و همکاران در سال 2005 در یک مطالعه مقطعی با هدف بررسی رابطه بین عوامل مختلف با خطر سوء تغذیه در بیمارستان در اتریش نشان داد که سن بالای60 سال، سطح پایین تحصیلات و استفاده همزمان از چندین دارو، با افزایش خطر سوء­تغذیه به میزان بیش از 50 درصد در بیماران بستری ارتباط دارد. در مطالعه­ دیگری، وضعیت اقتصادی اجتماعی پایین و سطح تحصیلات کم با افزایش خطر سوء­تغذیه به میزان 20 تا 40 درصد ارتباط داشت. یکی از مهم­ترین مشکلات سوء­تغذیه، پذیرش مجدد در بیمارستان و در نتیجه افزایش هزینه­ های بیمارستان است. گرچه یافته برخی از مطالعات بیانگر ارتباط بین سن، جنس، وضعیت          اقتصادی- اجتماعی، وضعیت تأهل، نوع بیماری و تعداد روزهای بستری با پذیرش مجدد در بیمارستان می­باشد(18).

هر چند شیوع  سوء تغذیه بسیار  بالاست، اما به دلیل فقدان غربالگری تغذیه ای مناسب، همچنان ناشناخته مانده و درمان نمی شود. مطالعه ای روی عملکرد 40 بیمارستان در امریکا از نظر تغذیه بالینی نشان داد که علل عمده ی عدم رعایت استانداردهای پیشنهادی(JCAHO)[7]، به مشکل تشخیص بیماران سوء تغذیه و وقت گیر بودن روش های تشخیصی مربوط بوده است. هدف از غربالگری تغذیه ای، شناسایی سریع بیماران مبتلا به سوء تغذیه یا در معرض خطر سوء تغذیه است. تشخیص و غربالگری به موقع این بیماران، باعث کاهش عوارض بیماری و طول مدت بستری و در نتیجه کاهش هزینه های بیمارستان می شود. از سوی دیگر غربالگری و مداخلات سریع تغذیه ای باعث بهبود کیفیت مراقبت تیم درمان می شود(19).

بررسی سوء تغذیه، جزء مهمی از فرایند تغذیه بیماران بوده و باعث افزایش توان تیم مراقبتی در جهت شناسایی سریع و انجام اقدامات مناسب برای بیماران در معرض خطر می شود. بیماریهای کلیوی از جمله بیماریهایی هستند که بدون حمایت تغذیه ای و تنها از طریق درمانهای پزشکی قابل کنترل نیستند. به همین جهت بیماران کلیوی باید به طور دائم تحت نظر باشند خصوصاً بیمارانی که در کنار بیماری کلیوی، با مشکلات زمینه ای دیگر مثل دیابت، فشار خون بالا، چربی خون بالا، بیماریهای قلبی عروقی و اختلالات وزن درگیر هستند. وضعیت تغذیه ای بیماران همودیالیزی باید به دقت توسط تیم مراقبین بهداشتی که شامل نفرولوژیست، پرستار، متخصص تغذیه، روانشناس و روانپزشک هستند، هر   6 ـ 3 ماه بررسی شده و با توجه به وضعیت بالینی بیمار اصلاحاتی در آن صورت گیرد(20).